Varselutvalgets rapport – et symbol på skjebnens ironi?

Utvalget vektlegger at det er et mangfold av instanser som håndterer varsler og meldinger om alvorlige hendelser i den norske helsetjenesten, at dette skaper utydelighet overfor borgerne, og at instansene ofte har ulike konklusjoner og ulike rapporter. Dette svekker tilliten til systemet, hevdes det.

Vi er både enige og uenige med Varselutvalgets forslag om å reformere dagens varselordning.

Dobbel bokføring

Frem til 2019 kunne institusjoner innen spesialisthelsetjenesten registrere anonyme meldinger til Helsedirektoratet om nesten-hendelser, eller hendelser som førte til betydelig skade på pasienten, jamfør spesialisthelsetjenesteloven § 3-3. Tidligere lå meldeordningen i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; Kunnskapssenteret.

I tillegg skulle varselordningen etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a bidra til å sikre at Statens helsetilsyns rolle ved alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten var å bidra til pasientsikkerhet og forbedring i helsetjenesten gjennom tilsyn. Det var altså «dobbel bokføring» i spesialisthelsetjenestens ansvar for å melde uønskede hendelser:

• Uønskede hendelser med pasientskade eller nesten-hendelser av betydning skulle meldes til Helsedirektoratet, og
• dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko, skulle varsles enten i epost via varsel@helsetilsynet.no eller via en lenke på nettsiden til Helsetilsynet.

Plikt til å varsle

Da disse ordningene ble avviklet i 2019, trådte den nye varselordningen i kraft med den elektroniske meldeportalen på www.melde.no. Denne ordningen – til forskjell fra spesialisthelsetjenesteloven §3-3 a-ordningen – tar inn under sine vinger alle typer virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester. Den pålegger spesialisthelsetjenesten, kommunal helse- og omsorgstjeneste, private tjenesteytere, tannhelsetjenester, og alle andre virksomheter som yter helsehjelp, plikt til å varsle dødsfall og svært alvorlig skade på pasient eller bruker som har sammenheng med helsehjelpen.

I tillegg ble det opprettet adgang for at pasienter, brukere, og pårørende kunne varsle Statens undersøkelseskommisjon (Ukom) om tilsvarende forhold. Virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, ble samtidig pålagt en umiddelbar varslingsplikt til Ukom, parallelt med plikten som allerede følger av spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a. Varslingsplikten til begge instanser gjelder når utfallet er utover «påregnelig risiko», som er et av helsemyndighetenes viktigste begrep – og til dels omstridt også blant myndighetsinstansene.

Upåregnelige risikoer

For å speile myndighetenes begrepsbruk: Å omstrukturere dagens system ved hjelp av en avansert, gjennomgripende og angivelig til dels kostnadskrevende reform, har noen upåregnelige risikoer ved seg. Vi vet ikke med stor grad av sikkerhet hvordan, og hvorfor, dagens varselordning fungerer eller ikke, utover kvalifisert gjetning og empiri fra instansene selv.

Da kan vi heller ikke hevde at vi kjenner til konsekvensene av en omstrukturering og tilbakeføring til det som kan minne om den tidligere melde- og varselordningen. Til det er kunnskapsgrunnlaget for fragmentert. Ironien ved denne måten å reformere på, eller re-reformere, er at også tidligere ordning i sin tid ble avviklet til tross for faglige protester, kort levetid, begrenset evaluering og usikkerhet knyttet til beslutningens virkning.

Å begi seg ut på en form for tilbakeføring fra dagens modell, og parallelt omstrukturere tilsynsmyndighetenes oppdrag, overføre ansvaret for oppfølging etter alvorlige hendelser til virksomhetene selv, samt å avvikle en granskningsinstans uten å iverksette en kartlegging av konsekvensene, er i beste fall innovativt – og i verste fall prematurt og ødeleggende for å få til en lærende helse- og omsorgstjeneste.

Strukturelle konsekvenser

Like fullt foreslår utvalget helt klart mange nytenkende, relevante og nødvendige tiltak og lovendringer. Vi vet fra tidligere forskning og utredninger at tilsynsarbeidet med alvorlige hendelser bærer preg av det utvalget beskriver som uoversiktlige prosesser og lang saksbehandlingstid, og at det for pasienter og pårørende kan oppleves som mangelfull oppfølging, informasjon og ivaretakelse etter alvorlige hendelser.

Blant annet pekes det på det «triple» settet av rettigheter som påhviler pasient og pårørende i dagens ordning – rettigheter som retter seg mot Helsetilsynet, Ukom, og internt i virksomhetene, jamfør pasient- og brukerrettighetsloven §7-6. Det fremheves at det svekker tilliten, og at det er krevende å ha et system hvor rettighetene til medvirkning og involvering medfører at de involverte må gjenta sitt budskap flere ganger.

Krevende omlegging?

Det er åpenbart svært viktig å gjøre noe med de utfordringene som gjelder manglende involvering og informasjonsflyt fra myndigheter og virksomheter, til pasient og pårørende. Imidlertid kan vi ikke med stor sikkerhet si at endringene som løftes av utvalget, vil bidra til å styrke posisjonen til pasient og pårørende. Intensjonen om å styrke virksomhetenes grunnleggende ansvar for tjenestene gjennom en ny meldeordning, inkluderer også økt oppfølging av pasient- og brukerrettighetene i virksomhetene. En slik endring i balansepunktet innebærer generelt et stort behov for omlegging på virksomhetsnivå, som igjen vil kreve mye kompetanse, endrede arbeidsmetoder og ressurser for å gjennomføres på en meningsfull måte. Dette må det tas høyde for i budsjettering og i oppdragsdokumenter.

Tallenes tale på tolv prosent pasientskader ved somatiske sykehusopphold er forholdsvis høyt, og må vies kontinuerlig oppmerksomhet, avbøtes med systematisk datainnhenting, analyse- samt iverksetting av tiltak.

Uheldig rolleblanding?

Vi vet også at spesialisthelsetjenesten selv driver med forbedringsarbeid, men strever med uklare ansvarslinjer, for lite tid – og finner det vanskelig å forstå myndighetenes begrepsbruk og forventninger.

Det er derfor helt nødvendig å utvikle det utvalget foreslår som metodestøtte til virksomhetene. Likevel vil det være en stor fare for uheldig rolleblanding om alle funksjoner skal innlemmes i én instans, men hvor funksjonen som tilsynsorgan like fullt er beholdt. Det er ikke foreslått å avvikle mulighetene for å sanksjonere gjennom administrative reaksjoner overfor personell og virksomheter ved brudd på helselovgivningen, selv om det påpekes at det er virksomhetene som sådan, og ikke helsepersonellet, som er gjenstand for tilsyn.

I tillegg, og som utvalget selv gjør oss oppmerksom på: «En administrativ reaksjon er ikke straff i straffelovens forstand», men kan like fullt oppleves som det.

Sanksjonsmuligheter som tilligger et tilsyn, kan man antakelig aldri klare å reformere seg helt bort fra, uavhengig av om man begrepsfester det som «reaksjon» eller «sanksjon».

Dette skiller Ukoms rolle fra tilsynets rolle og gjør ordningen til en lærende ordning. Til tross for at en ny ordning angivelig også skal ha et særlig læringsfokus, synes det som at utvalget ikke helt tar høyde for at en reformering hvor funksjonene samordnes, likevel vanskelig kan fri seg fra tilgangen til «ris bak speilet».

Tilpasset rapportering

Utvalget foreslår at statsforvalterne skal «kvalitetssikre» virksomhetenes undersøkelsesrapport som oversendes statsforvalter. Dette er imidlertid ikke veldig nyskapende: Én av tilsynsmetodikkene som benyttes i dag, er egenvurdering/egenrapport. Dette er tilnærminger som et testet ut, og hvor forskning viser en tydelig ulempe ved at virksomhetene tilpasser rapporteringen. Dette bidrar ikke nødvendigvis til økt læring, men tilpassing til myndighetenes rapporteringsmal.

Videre foreslår utvalget i sin rapport at det bør være ett samlet kompetansesenter, bestående av både Ukom og Helsetilsynet. Målet er at det der skal samles og spres kunnskap, og at en slik løsning kan sikre mer effektiv videreformidling av informasjon og kunnskap tilbake til tjenestene.

Ja til nasjonalt register

I tillegg fremmes forslaget om å opprette et nasjonalt register over alvorlige hendelser og nestenhendelser ettersom dette mangler – samtidig som flere andre land vi kan sammenligne oss med, har lignende registre. En særlig lovfestet plikt for virksomhetene til å melde fra om nesten-hendelser, vil gi tilsynet et bedre grunnlag for sine risikovurderinger og danne bakteppe for landsomfattende tilsyn med utvalgte risikoområder, blir det fremhevd.

Ideen om å ha en nasjonal oversikt, er imidlertid ikke ny: Meldeordningen hadde til hensikt å fungere som en form for nasjonal database, med mulighet til å aggregere data.

Vi støtter et nasjonalt register over uønskede hendelser, og vi var imot nedleggelsen av meldeordningen, som gjorde at Norge frem til 2019 hadde en slik oversikt over hyppigheten av sakstyper, alvorlighetsgrad, og nasjonale trender. Tilsynet bør ikke ha som fokusområde å gjennomgå enkelthendelser. Dette bør påhvile virksomhetene fullt og helt selv. Kompetansen i Helsetilsynet og Ukom må samorganiseres og være på et mer overordnet nivå fordi det mangler et landsomfattende perspektiv, påpekes det.

Vi minner om at Ukom som myndighetsinstans kun har vært i effektiv drift i snart fire år. Funn i en nylig gjennomført dokumentstudie som har vurdert Ukoms mandat og arbeid, vitner om at instansen muligens ennå ikke har funnet sin form. https://www.rpsonline.com.sg/proceedings/esrel2022/pdf/R11-02-220.pdf

Risiko for kunnskapstap

Når det fra sentrale myndigheter opprettes, bemannes, istandsettes og iverksettes en ny tverrfaglig instans med hele helsesystemet – inkludert rollen til tilsyn og oppdragsgivere som sitt undersøkelsesområde – og med sitt mandat lovfestet i egen særlov, må vi som samfunn kunne forvente at instansen får tilstrekkelig tid til å virke. Noe annet vil være et høyst kostnadskrevende prøveprosjekt.

I lys av en langvarig pandemi og tilhørende redusert handlingsrom er det for tidlig å trekke konklusjoner om å oppheve Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse og omsorgstjenesten slik utvalget gjør, uten at dette er tilstrekkelig utredet og forskningsmessig evaluert.

Når vi allerede vet at reformerende tiltak og implementering av nye ordninger kan innebære forsinkede effekter og få muligheter til å vurdere virkning, funksjon – og hvorvidt ordningene har fungert etter sine intensjoner før etter betydelig tid – minner vi om at det er en risiko for å gå glipp av relevant kunnskap med betydning for læring og forbedring.

En nødvendighet

En omfattende omstrukturering både av instansene og formålet med dagens ordning, vil kreve mye av mange.

Uten å foregripe høringsrunden og utfallet av denne, vil det være helt sentralt å fremholde at enda en reform på området for alvorlige hendelser i helsetjenesten, slik som utvalget har skissert, bør basere seg på et betydelig kunnskapsgrunnlag og et sterkt faglig fundament før den settes ut i live. Ellers er det stor fare for at varselutvalgets rapport ender opp som et symbol på skjebnens ironi.

Vi berømmer derfor at utvalget så tydelig peker på viktigheten av at det trengs forskning på melde-/varselordningen. Dette er helt nødvendig for å ta beslutninger basert på et godt kunnskapsgrunnlag.

Innlegget ble først publisert i Dagens medisin.